Rapport d'évaluation pour une mesure ordinaire de logopédie ou de psychomotricité

Prestation demandée

Logopédie

Psychomotricité

Demande initiale

Demande de renouvellement

Nouvelle demande après 24 mois d'interruption

Bilan sans suite

Environ heures de traitement déjà effectuées

Enfant / jeune

Prénom et nom

Date de naissance

Adresse complète

Âge au moment de l'évaluation

Lieu de socialisation / scolarisation

Année de scolarité

Dates des séances d'évaluation

1. Description générale de la situation

1.1 Motif de la demande

1.2 Anamnèse : éléments pertinents en lien avec l'histoire de l'enfant/du jeune

1.3 Mesures (éventuelles) mises en place et effets dans les différents domaines

1.4 Autre(s) évaluation(s) et diagnostic(s) complémentaire(s)

2. Bilan

2.1 Liste des outils cliniques et/ou normés (préciser la norme utilisée)

2.2 Observations cliniques

2.3 Résultats normés et/ou cliniques et interprétation

2.4 Conclusion, hypothèses diagnostiques, impacts des difficultés sur le développement bio-psycho-social

2.5 Objectifs thérapeutiques

2.6 Code(s) diagnostique(s)

3. Plan de traitement

Date de début

Date de fin

Modalité

Durée de la séance

4. Remarques

Remarques

5. Thérapeute accrédité·e, choisi·e pour le traitement

Thérapeute évaluatrice ou évaluateur

Autre thérapeute

6. Signature

Thérapeute évaluatrice ou évaluateur

NIF

NOM, prénom

Adresse

Téléphone

Courriel

Fait à Genève, le

Timbre et signature

Médecin (facultatif)

NIF

NOM, prénom

Adresse

Téléphone

Courriel

Fait à Genève, le

Timbre et signature

République et Canton de Genève

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Prestation demandée

Enfant / jeune

Thérapeute évaluatrice ou évaluateur

Médecin (facultatif)